Examen de santé annuel

LA CONCEPTION DE SYSTÈMES D’INFORMATION DE GESTION DÉLÉGUÉE POUR LES ASSUREURS SANTÉ ET PRÉVOYANCE


EP#05 : LA GESTION DE L'INDIVIDUEL

03 mars 2022

Au service des délégataires et des assureurs, IN2 consulting travaille depuis plus de 20 ans à la conception des systèmes d’information de gestion déléguée des assureurs santé et prévoyance.


Forts de notre expérience qui combine missions de conseil et mises en œuvre de solutions de gestion déléguée, nous avons conçu cette série d’articles pour exposer nos convictions.

Ce cinquième article est consacré à la gestion des sinistres délégués.

Vous pouvez retrouver nos articles précédents, consacrés aux enjeux de la gestion déléguée et au référentiel délégué :

 

1- L'"INDIVIDUEL" : UNE DEFINITION A CLARIFIER

Il est en général un peu difficile de s’entendre sur la notion d’individuel car ce terme peut désigner aussi bien la manière dont le contrat est souscrit...

  • Par une entreprise, pour le compte de ses salariés : on parle de souscription collective ;

  • Par une personne physique : il s’agit alors d’une souscription individuelle

​...que la manière de collecter les cotisations :

  • Contrat collectif : appel à cotisation auprès d’une entreprise ;

  • Contrat individuel : appel à cotisation auprès d’une personne.

Les contrats dits de « renfort » en santé qui proposent des prestations complémentaires aux assurés et à leurs ayants droit sont ainsi à la frontière des deux mondes. Les cotisations de ces contrats sont gérées de manière individuelle par les délégataires (cotisations collectées auprès d’une personne physique, par exemple, via un prélèvement sur son compte bancaire) et pour autant, ces contrats sont suivis dans le système de gestion déléguée « collectif » : les données individuelles sont consolidées par les assureurs à réception du reporting du délégataire.

Ainsi sont regroupés les événements survenus sur une référence de contrat commune à tous les assurés qui bénéficient de ce « renfort ». Selon les mêmes principes, les contrats santé dits de surcomplémentaires, vendus aux assurés des contrats collectifs dans le cadre d’une offre globale proposée par leur entreprise, sont eux aussi gérés comme des contrats collectifs.


Finalement, ce sont peut-être le client et le cycle de vente qui permettent de faire le mieux le distinguo. Les contrats individuels sont ceux qui sont conclus avec une personne physique au regard de ses besoins propres et indépendamment de son appartenance à une entité particulière (entreprise, association sportive…) connue de l’assureur ou du courtier. Les contrats obsèques (versement d’un capital / prise en charge des frais d’obsèques), les surcomplémentaires santé indépendantes du contrat collectif santé ou à destination des TNS (travailleurs non-salariés) sont par exemple des contrats individuels.


Les contrats individuels sont le plus souvent gérés par des équipes spécifiques chez les porteurs de risques qui ont les deux types de contrats délégués en portefeuille (collectifs et individuels). Les équipes commerciales peuvent également être distinctes (il existe encore certains courtiers spécialisés en individuel qui n’ont jamais fait de collectif).

Signature d'un contrat
 

2- UNE GESTION PAR NUMERO DE PRODUIT PLUTÔT QUE PAR REFERENCE CONTRAT

Deux données permettent d’identifier les contrats individuels dans les systèmes d’information : un numéro de produit qui décrit les caractéristiques du contrat souscrit et un numéro d’adhésion qui fait le lien avec la personne physique ayant souscrit le contrat. C’est le numéro de produit qui est le plus important pour l’assureur du contrat : en effet, l’enjeu reste de parvenir à suivre les résultats techniques de ce qui a été délégué (cf. EP#01 sur les enjeux de la gestion déléguée).

Les processus de collecte et de fiabilisation de ces données sont moins industrialisés que ceux des contrats collectifs. Elles sont parfois gérées dans des bases Access© ou SAAS© sans lien direct avec le système d’information de gestion.

Par ailleurs, la souscription des produits individuels est le plus souvent déléguée et implique moins les équipes de Souscription de l’assureur qui se consacre davantage à la clientèle collective. Cela peut poser problème si des contrôles particuliers doivent être menés lors de la souscription (questionnaire médical, collecte des pièces d’identité par exemple) par le courtier.

Une femme regardant des graphiques à l'écran
 

3- LE ROYAUME DU SUR-MESURE

Voici quelques pratiques rencontrées sur les contrats individuels qui, au regard de leur complexité, sont souvent gérés hors système d’information par les équipes de gestion déléguée :


  • Reversement par période par le délégataire où sont compensés les cotisations, les sinistres et les frais survenus au cours de la période. Cette opération complexifie de manière importante le fait de rejeter des événements (par exemple, des remboursements de prestations non fondés) lorsque des contrôles de cohérence sont effectués ;

  • Refacturation de frais de diverses natures.  La rémunération n’est plus systématiquement cohérente avec le montant HT des cotisations ;

  • Précompte de commissions (majoration de commissions versées l’année de la réalisation de l’affaire et compensées par une réduction les années suivantes, en contrepartie d’un engagement de durée). Les équipes doivent suivre pendant une période donnée l’éventuelle résiliation du contrat et régulariser le trop-perçu ;

La liste n’est pas exhaustive…

Tissu de coupe
 

4- LES EVOLUTIONS A VENIR

La convergence des gestions de l’individuel et du collectif est en marche sous l’impulsion de divers facteurs :

  • La généralisation de la complémentaire santé et des montages contractuels en santé avec des contrats « renforts » et « surcomplémentaires » gérés au niveau de la personne par le délégataire ;

  • Le besoin croissant de données détaillées sur les assurés et leurs prestations qui conduit à demander systématiquement des données au niveau de l’individu en collectif ;

  • Les modèles de données de certains éditeurs santé – prévoyance de la place qui ont été construits autour d’un modèle individuel puis étendus au collectif.

Pour autant, l’expérience sur l’individuel montre que l’important est d’abord de disposer de données structurées sur les contrats souscrits (pouvoir utiliser le numéro de produit comme une « référence contrat »). Les données détaillées sur les assurés ne sont pas utilisées directement en gestion mais plutôt dans un second temps pour l’analyse technique et l’analyse des risques.

Du chemin reste toutefois à parcourir sur le sujet en particulier pour les délégataires spécialisés en individuel. La pratique consistant à agréger les reversements par période en compensant les cotisations et les sinistres d’une même période est généralement bloquante car elle interdit de traiter chaque reporting de manière séparée.

Bricoleur
 

LA VALEUR AJOUTEE D'IN2 CONSULTING

Voici trois exemples de missions menées sur ces sujets qui illustrent nos compétences :​

  • Pour une société d’assurance : mission de conseil pour la définition d’un plan de marche à trois ans afin de prioriser les évolutions à apporter aux systèmes d’information de gestion déléguée (périmètre : contrats collectifs et contrats individuels) ;

  • Pour une société d’assurance : mission de maîtrise d’ouvrage pour intégrer à la maille collective dans le système d’information des informations transmises à la maille individuelle par trois délégataires de gestion ;

  • Pour une mutuelle : étude d’opportunité auprès des délégataires individuels pour l’adoption d’un reporting similaire à celui utilisé pour le collectif.



Dans le prochain article, nous évoquerons les pratiques des assureurs leaders en gestion déléguée.

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