Bureau avec Stethoscope

LA CONCEPTION DE SYSTÈMES D’INFORMATION DE GESTION DÉLÉGUÉE POUR LES ASSUREURS SANTÉ ET PRÉVOYANCE


EP#04 : LA GESTION DES SINISTRES DÉLÉGUÉS

15 décembre 2021

Au service des délégataires et des assureurs, IN2 consulting travaille depuis plus de 20 ans à la conception des systèmes d’information de gestion déléguée des assureurs santé et prévoyance.


Forts de notre expérience qui combine missions de conseil et mises en œuvre de solutions de gestion déléguée, nous avons conçu cette série d’articles pour exposer nos convictions.

Ce quatrième article est consacré à la gestion des sinistres délégués.

Vous pouvez retrouver nos articles précédents, consacrés aux enjeux de la gestion déléguée et au référentiel délégué :

 

1- UNE DELEGATION DEVELOPPEE EN SANTE ET EN PREVOYANCE INCAPACITE

Les sinistres sur les contrats santé et en prévoyance incapacité sont fréquents. Ils nécessitent une réactivité importante de la part des équipes de gestion ainsi que des systèmes d’information.

Ils mettent en jeu la qualité de la relation client (avec des personnalisations possibles en fonction des clients surtout pour les Grands Comptes).

Ils sont aujourd’hui gérés dans leur majorité par les DG (Délégataires de Gestion). La santé collective est ainsi déléguée à plus de 80 % du portefeuille et l’incapacité jusqu’à la rupture du contrat de travail pour les 2/3. 

À l’inverse, la gestion de l’incapacité après rupture du contrat de travail, de l’invalidité et du décès est moins déléguée, eu égard en particulier à sa complexité réglementaire (dispositif PASRAU - Prélèvement À la Source pour les Revenus Autres, loi Eckert…), aux montants en jeu et à la faible fréquence des sinistres.

Les taux de délégation des DG sur ces dernières prestations sont appelés à évoluer à la hausse dans les années prochaines, car les assureurs trouvent souvent cette gestion trop lourde à réaliser en interne. Dans le même temps, et malgré l’apparition de nouveaux acteurs (comme les concentrateurs santé), le marché de la délégation se concentre à marche forcée du fait de la complexité croissante de la gestion et du coût des systèmes d’information.

A noter que cette situation de délégation de l’activité santé et prévoyance satisfait, semble-t-il, de grandes entreprises qui recourent aux services des courtiers et peuvent, grâce à la structure de gestion de ces derniers, disposer de services sur-mesure et d’interlocuteurs en capacité de s’adapter à leurs demandes d’innovation en gestion.

Signature d'un contrat
 

2- L'AVANCE DE FONDS

Les DG règlent pour le compte de l’assureur les sinistres survenus en santé et en prévoyance sur le portefeuille délégué. Les assureurs les remboursent ensuite mais avec un délai, qui nécessite la mise en place d’une avance de fonds.

Cette avance est réévaluée au fil du temps par l’assureur et le DG en fonction de l’analyse du besoin de trésorerie lié à la gestion du portefeuille (prise en compte des cotisations encaissées et du montant moyen des sinistres).

Euros
 

3- LE REPORTING EN SANTE DELEGUEE

Les DG transmettent une fois par mois aux assureurs des demandes de remboursement pour les sinistres payés pour leur compte. A réception, les équipes de gestion déléguée des assureurs analysent ces demandes, les fiabilisent si nécessaire (identification du contrat délégué) puis remboursent les DG via le système de gestion déléguée, qui pilote le système comptable.

En collectif, les demandes de remboursement sont agrégées sans le détail fin des bénéficiaires et des actes. Des éléments détaillés sur le bénéficiaire et l’acte survenu sont en complément fournis une ou deux fois par an par les DG dans des extractions spécifiques.

Dans une vision cible, les assureurs souhaitent intégrer chaque mois un seul fichier normalisé avec des données pour rembourser chaque DG mais également du détail statistique nécessaire à la maîtrise du risque santé. C’est le fonctionnement du message ASN (Analyse SaNté) du référentiel de normes PRDG dont la mise en œuvre a débuté.

Rapport financier
 

4- LE REPORTING EN PREVOYANCE DELEGUEE

En prévoyance, il y a, comme en santé, des demandes de remboursement de fonds aux assureurs. La maille de suivi est cependant plus fine. Le DG restitue a minima des informations sur chaque sinistre survenu et sur l’assuré concerné. Les périodes de règlement et le distinguo entre la prestation de base et la revalorisation sont également généralement fournis. 

L’assureur dispose une ou deux fois par an de la part du DG d’un reporting complémentaire sur les sinistres en cours et à payer pour le calcul par la Direction Technique des provisions mathématiques.

Le message ADP (Analyse Détaillée Prévoyance) du référentiel de normes PRDG, déjà déployé en totalité dans certains portefeuilles, unifie ces reporting. Il est possible de rembourser les avances de fonds des DG et de calculer chaque mois le niveau des provisions du portefeuille délégué et son évolution.

Open Space Office
 

5- LE CONTRÔLE PERMANENT

En particulier en prévoyance, les assureurs ont renforcé ces dernières années leurs contrôles à distance sur les données transmises par le DG pour justifier un sinistre (montant du salaire, montant de la prestation, données identifiant l’assuré…)

Ces contrôles sont généralement réalisés « à froid » après l’intégration dans le système de gestion déléguée de la demande de fonds du DG. Ils nécessitent pour la plupart une action de la part du DG (vérification des données, fourniture de pièces…) et donnent lieu à un suivi particulier de la part des équipes de gestion déléguée.

Analyser les données
 

ET ENSUITE ? 

Voici trois exemples de missions menées sur ces enjeux et qui illustrent nos compétences :

  • Pour une institution de prévoyance : mission de conseil (cadrage) puis de maîtrise d’ouvrage pour la définition d’un outil d’intégration des messages PRDG DCS (Demande de Crédit Sinistre) Santé, ADS (Analyse Détaillée Sinistre) Santé et ADS Prévoyance et l’utilisation des informations intégrées pour le calcul automatisé des provisions mathématiques sur le portefeuille de gestion déléguée,

  • Pour une mutuelle : mission de conduite du changement sur le déploiement des échanges dématérialisés avec ses délégataires (contacts avec les DG, analyse des possibilités de déploiement, conduite et suivi des projets),

  • Pour un délégataire : mission de maîtrise d’ouvrage pour la mise en œuvre et le déploiement des messages PRDG DCS (Demande de Crédit Sinistre), ADS (Analyse Détaillée Sinistre) et ADP (Analyse Détaillée Prévoyance).


Dans le prochain article, nous évoquerons les particularités liées à la gestion de l’individuel en gestion déléguée.

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